Gastrointestinální systém

Vyšetření gastrointestinálního systému

A. Triage a vitální funkce
B. Úvod, představení
C. Celková inspekce
1. Ruce, horní končetiny: barva, teplota, pot, kapilární návrat, nehty, paličkovité prsty, asterixis, AV shunt, tepová a dechová frekvence
2. Krk: inspekce náplně krčních žil, lymfatické uzliny
3. Obličej a hlava: barva, oči, spojivky, víčka, dutina ústní
4. Hrudník a záda: pohled, vyšetření uzlin v axille, tapottement
5. Břicho: inspekce (asymetrie, vyklenutí, jizvy, tetování, stomie) auskultace (peristaltika, aorta, a. renalis) poklep, palpace (povrchová, hluboká)
6. Vyšetření jednotlivých orgánů: játra (poklep, palpace), slezina (palpace), ledviny (palpace), (tapottement), aorta (palpace)
7. Vyšetření ascitu: shifting dullness, undulace
8. Třísla: inspekce, palpace
9. Per rectum
Z. Závěr



1. Ruce, horní končetiny

  • Kontaktní fyzikální vyšetření začněte od rukou, pokud to čas a stav pacienta dovoluje.
  • 💡 Ruce jsou často odrazem pacientova života a mohou skrývat spoustu drobných diagnostických vodítek. Navíc se paciente uvolní lépe, než kdybyste začali pohledem do krku nebo odhalením hrudníku.
  • Požádejte pacienta o předpažení.
  • Prohlédněte si dorzální i palmární stranu.
  • Barva
    • 🅿 Cyanóza (hypoxie), bledost (anémie), ikterus (hepatobiliární onemocnění).
    • Palmární erytém – fyziologicky v těhotenství, ale i u chronických onemocnění jater.
    • Pacient, který má velmi chladné ruce, může mít cyanózu akrálních částí (ruce, nohy, uši) fyziologicky.
  • Teplota
    • 🅿 Chladná akra (vazokonstrikce při šoku), teplá akra (septický vazodilatační šok).
  • Vlhkost kůže: suchá, opocená🅿 Opocená (šok, sepse, hypertyreóza), suchá (anhidróza).
  • Kapilární návrat
    • Zatlačte palcem své ruky na nehtové lůžko pacienta po dobu 2 s, následně uvolněte a sledujte návrat barvy.
    • Proveďte vždy na dvou různých prstech.
    • Fyziologicky: návrat do 2 vteřin.
    • 🅿 >2 vteřiny (dehydratace, šok, ischemie).
  • Nehty
    • 🅿:
      • koilonychie – lžičkovité nehty u sideropenické anémie,
      • leukonychie – bílé skvrny na nehtech mohou být u hypoalbuminémie,
      • modré lunuly nehtů u Wilsonovy nemoci.
  • Paličkovité prsty

    • 🔎 Provedení viz kapitola Vyšetření kardiovaskulární systému.
    • 🅿 Typicky se s nimi setkáme zejména u malignit, onemocnění respiračního a kardiovaskulárního systému, ale také u idiopatických střevních zánětů (dál IBD) nebo celiakie.
  • Asterixis
    • Negativní myoklonus (prudké záškuby svalů nepravidelného rytmu) způsobené krátkodobým výpadkem svalového tonu.
    • Pacienta vyzveme, aby předpažil a následně provedl dorzální flexi v zápěstí a přitahoval prsty k sobě. Nejlepší je pacientovi předvést na sobě, co po něm chceme.
    • 🅿 Hepatální encefalopatie nebo urémie u renálního selhání
  • Dupuytrenova kontraktura – ztluštění a kontrakce palmární fascie, může být spojena s alkoholickým onemocněním jater
  • Arteriovenózní shunt – může mít pacient na předloktí, je určen k hemodialýze (náhradě selhávajících ledvin)
  • Tepová frekvence
  • Dechová frekvence

2. Krk

  • 💡 Zahřejte si ruce třením ruku o ruku. I když si myslíte, že nemáte studené ruce, je to přinejmenším hezké gesto.
  • Inspekce náplně krčních žil (🔎 Provedení viz kapitola Vyšetření kardiovaskulárního systému)
    • Fyziologicky: norma výšky náplně v poloze pacienta 45° je do 4 cm nad sternálním úhlem.
  • Lymfatické uzliny
    • 🔎 Provedení v kapitole Vyšetření hlavy a krku.

3. Obličej a hlava

  • Barva
    • 🅿 Bledost (anémie), ikterus (hepatobilární onemocnení)
  • Oči
    • Skléry – fyziologicky anikterické
      • 🅿 Ikterické skléry, arcus corneae – depozita lipidů, Kayser-Fleischerův prstenec na rohovce – Wilsonova nemoc
  • Spojivky
    • Požádejte pacienta, ať si tahem za spodní víčka odhalí spojivky.
    • Fyziologicky: růžové
    • 🅿 Bledý spojivkový vak (anémie), petechie
  • Víčka
    • 🅿 Xanthelasmata (hyperlipidemie)
  • Dutina ústní
    • Požádejte pacienta, aby otevřel ústa.
    • Soustřeďte se na:
      • Ústní koutky a jazyk
        • 🅿 Angulární stomatitida a atrofická glositida u deficitu B1, B12, železa.
      • Sliznici dutiny ústní
        • 🅿 Aftózní ulcerace u IBD nebo celiakie, telangiektázie u cirhózy jater.
      • Zuby, zápach z dutiny ústní
        • 🅿 Zvýšená kazivost u gastroezofageálního refluxu, halitosis – zápach z dutiny ústní, může mít mnoho příčin od kazivosti zubů až po závažná onemocnění jater nebo ledvin.

4. Hrudník a záda

  • Požádejte pacienta, ať si odloží oblečení od poloviny pasu nahoru (do spodního prádla).
  • Pohled
    • Prohlédněte si pacienta zepředu i zezadu. Zaměřte se na změny kůže (vyrážky, tetování), u mužů si všímejte velikosti prsní žlázy.
    • 🅿 Gynekomastie, ztráta ochlupení, pavoučkové névy u mužů s cirhózou jater.
  • Kožní turgor
    • Jedno z vyšetřeních stavu hydratace pacienta.
    • Chytněte kůži mezi palec a ukazovák jedné ruky pod sternoklavikulárním kloubem a po 1–2 s pusťte. Sledujte vyrovnávání kožní řasy.
      • 💡Nevyšetřujte kožní turgor na rukou – pojivo je tam volnější a mohl by být falešně snížen.
    • 🅿 kožní řasa zůstává nad úrovní kůže a nevyrovná se okamžitě. Typicky např. u dehydratace.
    • Fyziologicky: turgor v normě
  • Vyšetření uzlin v axille
  • Tapottement (vyšetření ledvin)
    • Po upozornění pacienta citlivě udeřte malíkovou hranou ruky do bederní krajiny na obou stranách. Zaznamenejte případnou bolest.
    • Fyziologicky: tapottement negativní
  • Pacient si může obléct vrchní díl oblečení, pokud je schopen si ho při dalším kroku vyhrnout po prsa.

5. Břicho

  • 👉 K pacientovi přistupte z pravé strany. Uložte jej do vodorovné polohy na záda s hlavou na polštáři. V případě, že se mu špatně dýchá, podložte mu hlavu dalším polštářem.
  • Požádejte pacienta, aby si odhalil trup od symfýzy až po hrudní kost, pokrčil nohy v kolenou (uvolnění břišní stěny) a položil ruce volně podél těla. Nohy a hrudník nechejte zakryté!
  • 💡 Pokud je pacient lechtivý nebo je břišní stěna stále napnutá, zkuste s ním během vyšetření hovořit k odvedení pozornosti.
  • V průběhu vyšetření si uvědomte projekci orgánů na stěnu dutiny břišní a také rozdělení břišní stěny do devíti kvadrantů.
  • Inspekce
    • Břicho může být v úrovni hrudníku = v niveau, nad niveau, anebo pod niveau.
    • Všímejte si případných asymetrií a postupu dechové vlny!
      • 🅿 Ascites, kachexie, viditelné tumorózní útvary.
    • Zaměřte se na:
      • jizvy, tetování, změny kůže (modřiny, strie – fyziologicky u těhotných),
      • žilní kresbu, pupek a okolí (fyziologicky vtažený), hernie (v pupku, v jizvách nebo ve tříslech), viditelné pulzace aorty.
    • 💡 Vyzvěte pacienta, ať si zakryje ústa a zakašle. Sledujte případná vyklenutí v místech oslabení břišní stěny: v pupku a jeho okolí, v jizvách, ve tříslech.
    • 🅿 Strie u Cushingova syndromu, caput medusae u portální hypertenze, vyklenutý pupek u ascitu, pulzace aneurysmatu abdominální aorty .
    • Stomie
      • Vývod orgánů dutiny břišní, nejčastěji střeva nebo močových cest, na povrch těla.
      • Všímejte si jejího okolí (klidné, zarudlé nebo hnisající).
    • Dle účelu může být derivační (odvádí obsah do sběrného sáčku) nebo výživová.
  • 💡 CAVE! Břicho si nejdříve poslechněte. Pokud začnete palpačním vyšetřením, auskultační nález se vám pravděpodobně zkreslí. V případě bolestí již také pacient nemusí spolupracovat.
  • Auskultace
    • Auskultace peristaltiky
      • Hodnotíme přítomnost a kvalitu střevní peristaltiky.
      • Přiložením membrány fonendoskopu poslouchejte fenomény ve všech 4 břišních kvadrantech.
      • Fyziologicky je slyšitelná bublavá střevní peristaltika, s frekvencí jedné peristaltické vlny za 5–10 sekund.
      • 💡 V případě, že ji neslyšíte ihned, poslouchejte 2 minuty na stejném místě, abyste mohli říct, že skutečně chybí!
      • Fyziologicky: peristaltika + (přítomna)
      • 🅿 Obleněná peristaltika u zácpy, živá před překážkou u obstrukčního ileu, „hrobové ticho” u paralytického ileu.
  • Auskultace aorty
    • Přiložte membránu fonendoskopu nad pupek. Fyziologicky neslyšíte žádné fenomény.
    • 🅿 Šelest u stenózy a. mesenterica sup., při přítomnosti ateromových plátů nebo u aneurysmatu aorty.
  • Auskultace a. renalis na obou stranách
    • 2 cm kraniálně a 2 cm laterálně od pupku.
    • Fyziologicky neslyšíte žádné fenomény.
    • 🅿 Šelest (stenóza a. renalis)
  • Poklep
    • Poklepem můžete vyšetřit odpor břišní stěny, její bolestivost, obsah dutiny břišní a vyklepat hranice orgánů.
    • Propněte ukazováček nebo prostředníček nedominantní ruky a přitiskněte jej na břicho pacienta.
    • Ukazovákem nebo prostředníkem druhé (dominantní) ruky dynamicky klepejte na druhý článek propnutého prstu.
    • 💡 Ostatní prsty nedominantní ruky nechejte také propnuté a pokud možno se jimi nedotýkejte těla pacienta.
    • Poznámka: medioklavikulární čára – níže zkráceně MCL (medioclavicular line)
    • Poklep nejprve proveďte ve třech liniích – v pravé MCL, ve střední čáře a v levé MCL, abyste vyšetřili všech 9 kvadrantů břicha, a poté specificky po orgánech:
      • v pravé MCL vyklepejte játra (viz níže),
      • ve střední čáře v epigastriu identifikujte vzduchovou bublinu v žaludku, v hypogastriu můžete vyklepat močový měchýř. Pokud je naplněný (poklep bude na tomto místě ztemnělý).
    • Fyziologicky: poklep diferencovaný bubínkový (bubínkový nad žaludeční bublinou nezapisujeme).
    • 🅿 Poklep:
      • bubínkový (vyšší frekvence) při pneumoperitoneu, ileu;
      • zkrácený (nižší frekvence) u výpotku, cysty nebo tumoru.
      • 💡 V případě, že je poklep bolestivý, jedná se o tzv. Pleniésův příznak: jeden z příznaků dráždění pobřišnice (peritoneálního dráždění) např. u akutní apendicitidy.
  • Palpace
    • Požádejte pacienta, aby vám ukázal místo/a jakékoliv bolesti. Pokud ho bolí celé břicho, nechte ho ukázat jedním prstem místo největší bolesti.
    • Poučte pacienta, aby vás upozornil na všechny změny citlivosti během vyšetření.
    • 💡 Sledujte výraz v jeho obličeji během palpace. Vyšetřovat začínáte vždy od nebolestivé strany! Bolestivé místo hmatejte s velkou opatrností a až nakonec. Jinak pacient zatne břišní stěnu a vy si tak znemožníte zbytek vyšetření a ztratíte důvěru pacienta!
    • Povrchová palpace
      • Položte celou pravou ruku na břicho pacienta a ohybem v prstech jemnými pohyby palpujte každý kvadrant břišní stěny.
      • Soustřeďte se na citlivost jak při palpaci, tak při oddálení ruky, rezistence, obranné reflexy (např. v podobě zatínání svalů břišní stěny), případně défense musculaire (stažení břišních svalů vyvolané peritoneálním drážděním).
    • Hluboká palpace
      • 💡 2 způsoby hluboké palpace:
        • na stejných místech pomocí flexe prstů ruky s použitím většího tlaku,
        • palpace dvěma rukama: nedominantní ruku nechte pasivně položenou na břišní stěně. Tlakem prstů dominantní ruky vyvíjejte tlak na prsty pasivní ruky.
    • V případě nálezu rezistence identifikujte její místo, velikost, tvar, konzistenci, pohyblivost a přítomnost pulzace v daném místě.
    • 💡 Pokud si nejste jistí, jestli se případná rezistence nachází povrchově nebo v dutině břišní, požádejte pacienta, aby zvedl hlavu – napne tak břišní svaly a pohmatem vyhmatáte už jenom povrchovou rezistenci.
    • 💡 Bolestivé manévry zbytečně neopakujte! Raději se znova zeptejte, jestli to bylo bolestivé. Víc palpací na bolestivém místě stejně nezjistíte.
    • 🅿 Murphyho příznak:
      • požádejte pacienta, aby se zhluboka nadechl a jemně přitom tlačte na místo projekce žlučníku, tj. pod průsečíkem pravé čáry medioklavikulární a spodního žeberního oblouku.
      • V nádechu se dostane žlučník do kontaktu s prsty vaší ruky.
      • Při cholecystitidě je manévr bolestivý a pacient kvůli přítomné bolesti hluboký nádech nedokončí.
    • Manévry na peritoneální dráždění:
      • Pleniés – bolestivý Poklep v místě zánětu (viz Poklep břicha)
      • Blumberg – bolestivý Bod po uvolnění tlaku v místě tlaku
      • RovsingRadiace bolesti do místa zánětu při uvolnění tlaku na kontralaterální straně

6. Vyšetření jednotlivých orgánů břicha

  • 💡 Zejména při palpaci orgánů buďte obezřetní. Naučte se hmatat precizně ale opatrně. Nepoužívejte hrubou sílu, můžete tak postižený orgán a zejména pacienta poškodit. Vyšetřete pacienta vždy, když máte příležitost. Vytrénujete si tak cit v rukou.
  • Játra
    • K vyšetření velikosti a ohraničení jater existuje více způsobů.
      • 💡 Vždy vyšetřujte ve stejné fázi dechového cyklu, aby se vám velikost orgánu nezkreslila.
    • Horní okraj jater stanovujeme především poklepem:
      • Začněte klepat pod prsní žlázou v pravé MCL.
      • Klepejte vždy v mezižeberních prostorech.
      • V momentě, kdy se poklep změní z plného jasného (plíce) na ztemnělý, narazili jste na horní okraj jater.
    • Dolní okraj jater
      • Poklep
        • Začněte klepat v pravém hypogastriu v MCL a postupujte nahoru.
        • V momentě, kdy se poklep změní z diferencovaného bubínkového (střeva) na ztemnělý, narazili jste na dolní okraj jater.
      • Palpace
        • Začněte palpací pravou rukou v pravém hypogastriu v MCL.
        • Požádejte pacienta, aby vydechl, a rukou zatlačte tak, aby vaše prsty směřovaly přímo proti játrům.
        • Vyzvěte pacienta, aby se zhluboka nadechl. Vždy, když se pacient nadechne, játra sestoupí, níž a budou dostupná palpaci.
        • Postupujte po 1-2 cm výš, dokud neucítíte dolní okraj jater nebo se nedostanete k žebernímu oblouku.
        • 💡 Existuje také tzv. “hooking” technika:
          • Postavte se zády k hlavě pacienta a použitím prstů rukou se citlivě “zaháknete” o jeho pravý žeberní oblouk.
          • Požádejte ho, aby se zhluboka nadechl, a pozorujte, jestli spodní okraj nenaráží do vašich prstů.
      • 💡 Když se vám játra podaří nahmatat, zhodnoťte:
        • povrch: hladký nebo nepravidelný,
        • okraj: hladký, ostrý nebo nepravidelný,
        • konzistenci: měkká nebo tvrdá,
        • citlivost: bolestivá nebo nebolestivá,
        • pulzace: přítomna nebo nepřítomna.
      • Škrábací test
        • Test k identifikací okrajů jater.
        • Přiložte membránu fondendoskopu pod processus xiphoideus.
        • Začněte jemně škrábat nehtem ukazováku v pravém hypogastriu v MCL a postupujte výš.
        • Denzní jaterní tkáň vede zvuk líp než vzduchem naplněná střeva nebo plíce. Proto se v momentě, kdy se dostanete k dolnímu okraji jater, zvuk citelně zesílí. Pokračujte dál v mezižeberních prostorech.
        • V momentě přechodu z jaterní tkáně na plíci se zvuk opět zeslabí.
    • Játra jsou větší u muže. V MCL mají velikost 7–12 cm.
    • Fyziologicky: Játra nehmatám.
      • 💡 Pozor na zápis “játra nezvětšena” – velikost nelze objektivně posoudit pouze z fyzikálního vyšetření!
  • Slezina
    • Zvětšující se slezina roste směrem k pupku, proto ji v tomto směru také palpujeme.
    • Palpace
      • Nejprve pravou rukou začněte palpovat při pupku.
        • Požádejte pacienta, aby zhluboka dýchal, a během výdechu vždy postupujte o 1–2 cm diagonálně směrem k levému žebernímu oblouku.
        • 💡 V případě, že okraj sleziny necítíte, nebo si nejste jistí, požádejte pacienta, aby se otočil na svůj pravý bok, případně ať si dá levou ruku za hlavu, abyste měli víc prostoru.
      • Poté levou rukou chyťte pacienta za levý bok v místě spodních žeber a jemně tahejte směrem k sobě.
        • Palpaci opakujte pravou rukou jako v předchozím kroku za současného tahu za levý bok.
    • Fyziologicky: Slezinu nehmatám.
  • Ledviny
    • Palpace pravé ledviny
      • Pozice rukou při vyšetření:
        • levou ruku podsuňte pod pacientova záda pod spodní žebra, pravou ruku umístěte zrcadlově na epigastrium (laterálně od přímého břišního svalu).
        • Nyní nadzvedněte bederní krajinu levou rukou proti pravé palpující.
      • Poté požádejte pacienta o hluboký nádech.
      • Ledvinu byste měli cítit mezi rukama.
      • Zda hmatáte doopravdy ledvinu, si potvrdíte tím, že prokážete její pohyblivost – tzv. ballotement: zatlačte jemně na ledvinu směrem ke spodní ruce a naopak, při výdechu byste měli cítit vysunutí dolního pólu nahoru.
      • 💡 Pravá ledvina je uložená níže, je tedy lépe vyšetřitelná.
      • Pokud ledvinu nahmatáte, zhodnoťte její tvar, konzistenci a velikost.
    • Palpace levé ledviny
      • 👉 Stále stojíme z pravé strany pacienta.
      • Nakloňte se nad pacienta a palpujte stejně, jen vyměňte ruce:
        • pravou ruku podsuňte pod pacienta,
        • levou palpujte zepředu.
    • Tapottement (viz Hrudník a záda)
  • Aortu palpujeme hluboko bimanuálně nad pupkem.

7. Vyšetření ascitu

  • Ascites vzniká akumulací volné tekutiny v dutině břišní a je projevem mnoha závažných onemocnění. Následovná vyšetření proveďte vždy, když máte na ascites podezření.
  • Vyklepání “shiftfing dullness”
    • Tekutina v břišní dutině se ve vodorovné poloze rozlije do stran.
    • Klepejte na břišní stěnu od pupku k levému boku. Pokud je tekutina přítomna, změní se na straně kvalita poklepu z diferencovaného bubínkového na ztemnělý (dull).
    • V tomto místě nechte prst, a požádejte pacienta, aby se obrátil na pravý bok.
    • Vyčkejte 10 sekund a poklepejte na místo, kde jste nechali prst.
    • Tekutina se gravitací přesunula (shift) k pravému boku pacienta, měli byste tedy slyšet fyziologický diferencovaný bubínkový poklep.
    • Pokud tomu tak není, jedná se zřejmě o jiný nález.
    • Obrázky vyšetření ascitu dostupné zde.
  • Undulace
    • Položte pravou ruku na levý bok pacienta.
    • Levou rukou šťouchněte jedním nebo dvěma prsty do pravého boku.
    • Pokud je v dutině břišní tekutina, náraz se přenese až do vaší pravé ruky.
    • V případě, že náraz cítíte, požádejte kolegu nebo pacienta, aby dal hranu své ruky na střední čáru břicha. Zabráníte tak propagaci vlny přes vrstvy kůže.
    • Zkoušku zopakujte a ověřte si tak, zda nález není falešně pozitivní.
    • Pokud náraz stále cítíte, přítomnost tekutiny je vysoce pravděpodobná.

8. Třísla

  • 💡 Zeptejte se pacienta, jestli nemá kýlu, bolesti v tříslech nebo zda měl někdy operaci kýly.
  • Inspekce: pátrejte po jizvách, změně barvy nebo vyklenutí.
  • Palpace
    • Vyšetřete inguinální uzliny, všímejte si také přítomnosti kýly.
    • Vyzvěte pacienta ke kašli – zvýšením intraabdominálního tlaku se kýlní vak může vyklenout k prstům.
  • 💡 Ke kompletnímu vyšetření na přítomnost kýly patří také stejné vyšetření ve stoje a vyšetření zevního genitálu.

9. Vyšetření per rectum

  • Toto vyšetření absolutně neopominutelná součást vyšetření gastrointestinálního traktu. Popis je však nad rámec tohoto materiálu.

Doplnění fyzikálního vyšetření

  • Vyšetření gastrointestinálního traktu může vyžadovat další paraklinické testy.
  • Vyšetření stolice na okultní krvácení
    • Tímto velmi často využívaným diagnostickým i screeningovým testem můžeme detekovat krev, která není viditelná pouhým okem.
  • Vyšetření moči testovacím proužkem
  • U ženy gynekologické vyšetření
  • Stanovení jaterních enzymů, pankreatické amylázy a lipázy z krve, USG břicha a mnohé další.

Reference

  • Douglas, G. & Macleod, J., 2014. Macleod’s clinical examination, Edinburgh: Churchill Livingstone.
  • Longmore, M., 2014. Oxford handbook of clinical medicine, Oxford: Oxford University Press.
  • Potter, L., 2017. Gastrointestinal Examination – OSCE Guide. Geeky Medics. Available at: https://geekymedics.com/abdominal-examination/ [Accessed March 31, 2017].
  • Techniques – Liver & Ascites Exam – Physical Diagnosis Skills – University of Washington School of Medicine. N.p., n.d. Web. 17 Apr. 2017. Avaiable at: https://depts.washington.edu/physdx/liver/tech.html [Accessed April 17, 2017].
  • „Macleod’s Gastrointestinal Examination.“ YouTube. YouTube, 12 Aug. 2009. Web. 17 Apr. 2017.