Vyšetření kardiovaskulárního systému

Vyšetření kardiovaskulárního systému

A. Triage a vitální funkce
B. Úvod, představení
C. Celková inspekce
1. Ruce: barva, teplota, pot, kapilární návrat, paličkové prsty, tabákové skvrny, xanthomata, třískové hemoragie, Oslerův uzel, Janeway léze
2. Horní končetiny: a. radialis, tepová frekvence, dechová frekvence, radio-radiální, brachiální pulzace
3. Krk: náplň krčních žil, hepatojugulární reflux, auskultace a palpace karotid
4. Obličej a hlava: barva, oči, spojivky, víčka, centrální cyanóza
5. Prekordium: inspekce, palpace parasterna, vírů a hrotu, auskultace
6. Záda: poklep a auskultace plicních bazí, sakrální edém
7. Břicho: inspekce, palpace jater a aorty, auskultace renálních arterií
8. Dolní končetiny: inspekce, palpace pulzů, palpace pro hlubokou žilní trombózu
Z. Závěr



1. Ruce

  • Kontaktní fyzikální vyšetření začněte od rukou, pokud to čas a stav pacienta dovoluje.
  • 💡 Ruce jsou často odrazem pacientova života a mohou skrývat spoustu drobných diagnostických vodítek.
  • 💡 Pacient se uvolní lépe, než kdybyste začali pohledem do krku nebo odhalením hrudníku.
  • Požádejte pacienta o předpažení.
  • Prohlédněte si dorzální i palmární stranu.
  • Barva
    • 🅿 cyanóza (hypoxie, ischemie), bledost (anémie, ischemie), ikterus (hemolýza z mechanických chlopní).
    • Pacient, který má velmi chladné ruce, může mít cyanózu akrálních částí (ruce, nohy, uši) fyziologicky.
  • Teplota

    • 🅿 chladná akra (vazokonstrikce při šoku), teplá akra (septický (vazodilatační) šok).
  • Vlhkost kůže
    • Suchá, opocená.
    • 🅿 zpocená (šok, sepse, infarkt myokardu, hypertyreóza), suchá (anhidróza),
  • Kapilární návrat
    • Zatlačte palcem své ruky na nehtové lůžko pacienta po dobu 2 s, následně uvolněte a sledujte návrat barvy.
    • 💡 Proveďte vždy na dvou různých prstech.
    • Fyziologicky: Norma do 2 vteřin.
    • 🅿 >2 vteřiny (dehydratace, šok, ischemie).
  • Tabákové skvrny – žlutohnědé zbarvení konečků prstů od cigaret
  • Paličkovité prsty
    • Změna tvaru distálních čánků prstů. Jsou nejvíce nápadné při pohledu na prst z laterální strany. Používáme Schamrothův okénkový test, kdy požádáme pacienta, ať k sobě přiloží ukazováčky obou rukou, nehty proti sobě, a vytvoří „okénko“.
    • Typicky se s nimi setkáme u malignit, instersticiálních plicních onemocnění, bronchiektázií a cyanotických srdečních vad. Prvním příznakem je zmenšení úhlu lůžka nehtu a kůže – vymizení okénka.
  • Xanthomy – nažloutlé uzlíky vyplněné cholesterolem značí hypercholesterolémii
  • Nehty: např. třískovité hemoragie – podélné červenohnědé krvácení pod nehty
  • Janeway léze
  • Oslerův uzel – bolestivý uzlík převážně na rukách, značí infekční endokarditidu

2. Horní končetiny

  • Radiální pulz a změření tepové frekvence
  • Dechová frekvence
  • Radio-radiální pulz
    • Palpujte obě ruce zároveň.
    • Asymetrie může značit koarktaci (zúžení) aorty.
  • Arteria brachialis (leží mediálně od šlachy m. biceps brachii)
    • 💡 Palpujte pulz kdykoliv, kdy můžete, na sobě, na kolezích, a hlavně na pacientech!
    • 💡 Vždy hmatejte pulzace! Je to důležité nejen pro vyšetření, ale také trénink do budoucna, až budete např. odebírat arteriální krev.

3. Krk

  • Inspekce náplně krčních žil
    • Požádejte pacienta, ať pootočí hlavu doleva.
    • 👉 Pro hodnocení náplně krčních žil musí být pacient ve standardní poloze 45°.
    • 💡 Krční žíly by měly mít narozdíl od karotidy dva vrcholy pulzace.
    • Fyziologicky: Norma výšky náplně je ve 45° poloze pacienta do 4 cm nad sternálním úhlem.
    • 🅿 pravostranné městnání srdce, obstrukce horní duté žíly.
  • Hepatojugulární reflux
    • Zeptejte se pacienta, jestli ho bolí břicho.
    • Opatrně mu za sledování v. jugularis zatlačte na pravé hypochondrium.
    • Fyziologicky: Náplň krčních žil by se měla přechodně zvýšit a vrátit do normálu.
    • 🅿 Zvýšená náplň víc jak 10 vteřin značí pozitivitu testu a pravostranné městnání srdce. Pacient také často bolestivě zasténá.
  • Auskultace karotid
    • 💡 Vždy před palpací karotid použijte fonendoskop. Požádejte pacienta, ať zadrží dech.
    • Přítomný šelest nad a. carotis communis může značit ateromový plát. Palpace by pak mohla plát uvolnit a způsobit cévní mozkovou příhodu!
  • Palpace karotid
    • 💡 CAVE! Nikdy nepalpujte obě karotidy zároveň! Ojediněle, syndrom hypersenzitivní karotického sinu může způsobit synkopu.

4. Obličej a hlava

  • Barva
    • 🅿 bledost (anémie), flush (mitrální stenóza), cyanóza (hypoxie, obstrukce vena cava superior).
  • Oči
    • 🅿 arcus corneae.
  • Spojivky
    • 💡 Požádejte pacienta, ať si tahem za spodní víčka odhalí spojivky.
    • Fyziologicky: růžové
    • 🅿 bledý spojivkový vak (anémie), petechie.
  • Víčka
    • 🅿 xanthelasmata (hyperlipidemie).
  • Dutina ústní
    • Modravé zbarvení sliznic, nejlépe viditelné na spodině dutiny ústní.
    • Požádejte pacienta, aby otevřel ústa a zvedl jazyk k patru.
    • 💡 Zároveň si všímejte povlaku jazyka a stavu chrupu.
    • 🅿 cyanotická spodina DÚ (centrální cyanóza).

 5. Prekordium

  • Požádejte pacienta, ať si odloží vrchní díl oblečení.
  • Inspekce
    • všímejte si jizev, modřin, poranění, zvedání sterna, úderu srdečního hrotu, tvaru a deformit hrudníku.
  • Palpace
    • Kožní turgor
      • Jedno z vyšetřeních stavu hydratace pacienta.
      • Chytněte kůži mezi palec a ukazovák jedné ruky pod sternoklavikulárním kloubem a po 1–2 s pusťte. Sledujte vyrovnávání kožní řasy.
        • 💡Nevyšetřujte kožní turgor na rukou – pojivo je tam volnější a mohl by být falešně snížen.
      • 🅿 kožní řasa zůstává nad úrovní kůže a nevyrovná se okamžitě. Typicky např. u dehydratace.
      • Fyziologicky: turgor v normě
    • Úder srdečního hrotu
      • Palpujte celou dlaní i konečky prstů. Prsty mějte paralelně s žebry.
      • 💡 Pokud úder necítíte, požádejte pacienta o natočení se na levou stranu. Srdce se dostane blíže hrudníku a bude lépe palpovatelné.
      • Fyziologicky: 5. mezižeberní prostor v medioklavikulární čáře.
      • 🅿 difuzní (dilatační kardiomyopatie), laterálně vychýlený (hypertrofie LK), úder nehmatný (nadváha, astma, emfyzém).
    • Zvedání levého parasterna
      • Palpujte dlaní paralelně se sternem.
      • Fyziologicky: ucítíte pouze údery srdce.
      • 🅿 zvedání levého parasterna (hypertrofie pravé komory).
    • Srdeční víry
      • Jedná se o palpovatelné šelesty, které jsou vždy patologické.
  • Auskultace srdce
    • 👉 Pacient ideálně na lůžku v polosedu (45°). Akceptovatelná alternativa je vsedě.
    • 💡 K rozeznání první ozvy vám pomůže během auskultace srdce současná palpace pulzu na a. radialis, jejíž tep koinciduje s první ozvou.
    • Je ideální poslouchat celý hrudník, včetně zad. Existují však specifické auskultační body.
    • V závislosti na fonendoskopu:
      • tradiční – poslouchejte jak membránou (vysoké frekvence), tak bubínkem (nízké frekvence)
      • laditelný (“jednohlavý”) – přitlačení fonendoskopu (vysoké frekvence), lehký kontakt (nízké frekvence)
    • 💡 Vždy si přečtěte pozorně návod k fonendoskopu!
    • 💡 Olivky fonendoskopu směřují v uších dopředu.
    • Nebojte se požádat pacienta, ať zadrží dech.💬 „Můžete se prosím nadechnout, vydechnout a nedýchat”.
      • 💡 Pokud pacienta požádáte o zadržení dechu, zadržte ho spolu s ním. Přirozeně tak budete kontrolovat délku poslechu a neuvedete pacienta do diskomfortu příliš dlouhým poslechem.
    • Moderní auskultační body chlopní (viz obrázek):
      • Aortální – pravý horní okraj sterna (druhý mezižeberní prostor parasternálně vpravo)
      • Pulmonální – levý horní okraj sterna (druhý mezižeberní prostor parasternálně vlevo)
      • Trikuspidální – levý dolní okraj sterna (4.–5. mezižebří parasternálně vlevo)
      • Mitrální – místo úderu srdečního hrotu (5. mezižebří medioklavikulárně vlevo)
    • Přídatné auskultační body
      • Axilla – propagace šelestů mitrální chlopně (střední axilární čára, cca 2.–3. mezižebří)
      • Karotidy – propagace aortální stenózy
      • Erbův bod – centrální auskultační bod srdce (3. mezižebří vlevo parasternálně)
    • Speciální manévryJsou užitečné při nálezu šelestů – pomohou identifikovat jejich původ.
      • Př. inspirace, exspirace, handgrip, dřep, postavení ze dřepu apod.
      • Popis nálezů a manévrů je nad rámec tohoto studijního materiálu.
    • Srdeční frekvence: porovnejte s tepovou frekvencí (auskultace srdce se simultánní palpací na a. radialis)
    • 🅿 se jedná o tzv. pulzový deficit: rozdíl mezi tepovou a srdeční frekvencí může značit nízký srdeční výdej (fibrilace síní, četné extrasystoly).
    • 💡 Fyziologicky: srdeční akce pravidelná, dvě ozvy, ostře ohraničené, bez šelestů, bez přídatných zvuků.

6. Záda

  • 👉 Požádejte pacienta, ať se posadí do mírného předklonu.
  • 🔎 Vyšetření celých plic v kapitole Vyšetření respiračního systému, u KVS se soustředíme pouze na baze plic
  • Poklep bazí plic
    • Fyziologicky: plný jasný.
    • 🅿 zkrácený poklep (př. plicní edém při srdečním selhání).
  • Auskultace plicních bazí
    • Fyziologicky: dýchání alveolární, čisté, bez vedlejších zvukových fenoménů.
    • 🅿 chropy na konci inspiria = nepřízvučné (př. plicní edém z levostranného srdečního městnání)
  • Sakrální edém
    • Zatlačte pacientovi na sakrum po dobu několika sekund (podélně malíkovou hranou ruky).
    • 🅿 dolíčkující edém (př. pravostranné selhání srdce).
    • Tekutina se přesouvá do tkání na místech největšího hydrostatického tlaku.
    • U ležících pacientů je to sakrum, lopatky, paty. U mobilních to jsou kotníky.

7. Břicho

  • 👉 Uložte pacienta do vodorovné polohy na záda s hlavou na polštáři, s pokrčenýma nohama a rukama podél těla.
  • Inspekce: jizvy, viditelné pulzace, rány, žilní kresba
  • Palpace
    • 🔎 Popis vyšetření jater v kapitole Vyšetření gastrointestinálního traktu.
    • Játra (velikost, přesah pod žeberní oblouk)
      • Fyziologicky nehmatná, nepřesahují žeberní oblouk.
      • 🅿 pulzující játra nebo hepatomegalie (př. městnání srdce).
    • Aorta: palpujeme hluboko bimanuálně nad pupkem
      • 🅿 pulzující rezistence (břišní aortální aneuryzma).
  • Auskultace a. renalis na obou stranách
    • 2 cm kraniálně a 2 cm laterálně od pupku.
    • 🅿 šelest (stenóza a. renalis).

8. Dolní končetiny

  • Palpace arterií dolních končetin slouží k posouzení stavu arteriálního cévního řečiště. Fyziologicky je pulz hmatný až do periferie. U některých onemocnění, jako je ischemická choroba dolních končetin, být hmatné nemusí.
  • 💡 Během studia vždy hmatejte veškeré pulzace, ne pouze a. tibialis posterior
  • Arteria femoralis – palpace pulzu kaudálně od středu spojnice mezi spina iliaca anterior superior a symfýzou (hluboká, můžete i oběma rukama)
  • Radio-femorální pulz
    • Asymetrie pulzu značí koarktaci (zúžení) aorty.
  • Inspekce dolních končetin: jizvy, otok, barva, ochlupení, křečové žíly, vředy
  • Palpace dolních končetin
    • 🅿 edém končetin.
      • Dolíčkující edém – narušení Starlingových sil (hydrostatický nebo onkotický tlak):
        • jednostranný (lokální cévní příčina),
        • oboustranný (systémová příčina, selhání srdce).
      • Nedolíčkující edém – narušení permeability cév nebo lymfatické drenáže
    • 🅿 Příznaky hluboké žilní trombózy u ležícího pacienta
      • Bolestivé lýtko na prohmat (obejměte lýtko rukou, palec je na tibii).
      • Homansovo znamení (zatlačením dlaní na distální část planty proveďte dorziflexi chodidla, pozitivní = bolest)
      • Plantární znamení (obejměte plantu rukou, palec na dorzu nohy, pozitivní = bolestivý prohmat)
  • Arteria poplitea – bimanuálně v semiflektovaném koleni proti spodině fossa poplitea
  • Arteria tibialis posterior – 1 cm dorsálně a 1 cm distálně od malleolus medialis
  • Arteria dorsalis pedis – nad bazí metatarsální kosti mezi 1. a 2. prstem

Doplnění fyzikálního vyšetření

  • Základní vyšetření kardiovaskulárního systému ještě vyžaduje další, tzv. paraklinické testy.
  • Přemýšlejte nad kardiovaskulárním systémem jako celkem.
  • Vyšetření periferního vaskulárního systému (ABI = kotníko-brachiální tlakový index)
  • 12 svodové EKG
  • Vyšetření moči testačním proužkem
    • 💡 Pohlížejte na ledviny jako na klubko cév.
    • 🅿 hematurie (endokarditida, vaskulitida), glukosurie (diabetes), proteinurie (hypertenze, patologie ledvin).
  • Glykémie
    • 💡 Pohlížejte na diabetes mellitus jako na cévní nemoc (s metabolickou příčinou).
  • Oční pozadí
    • Kvůli svým drobným cévám je sítnice často prvním místem postižení cév.

Reference

  • Douglas, G. & Macleod, J., 2014. Macleod’s clinical examination, Edinburgh: Churchill Livingstone.
  • Longmore, M., 2014. Oxford handbook of clinical medicine, Oxford: Oxford University Press.
  • Potter, L., 2017. Cardiovascular examination – OSCE Guide. Geeky Medics. Available at: https://geekymedics.com/cardiovascular-examination-2/ [Accessed March 23, 2017].