Respirační systém

Vyšetření respiračního systému

A. Triage a vitální funkce
B. Úvod, představení
C. Celková inspekce
1. Ruce, horní končetiny: barva, teplota, pot, kapilární návrat, tabákové skvrny, paličkové prsty, tremor, asterixis, tepová a dechová frekvence
2. Krk: inspekce náplně krčních žil, cricosternální vzdálenost, lymfatické uzliny,
3. Obličej a hlava: barva, oči, spojivky, víčka, dutina ústní, centrální cyanóza
4. Hrudník zepředu: pohled, palpace (kožní turgor, úder hrotu, expanze hrudníku), poklep, auskultace
5. Posaďte pacienta
6. Hrudník zezadu: pohled, palpace (expanze hrudníku), poklep, auskultace
Z. Závěr



1. Ruce, horní končetiny

  • Kontaktní fyzikální vyšetření začněte od rukou, pokud to čas a stav pacienta dovoluje.
  • 💡 Ruce jsou často odrazem pacientova života a mohou skrývat spoustu drobných diagnostických vodítek. Navíc se paciente uvolní lépe, než kdybyste začali pohledem do krku nebo odhalením hrudníku.
  • Požádejte pacienta o předpažení.
  • Prohlédněte si dorzální i palmární stranu.
  • Barva
    • 🅿 Cyanóza (hypoxie, ischemie), bledost (anémie, ischemie), ikterus (hemolýza z mechanických chlopní).
    • Pacient, který má velmi chladné ruce, může mít cyanózu akrálních částí (ruce, nohy, uši) fyziologicky.
  • Teplota
    • 🅿 Chladná akra (vazokonstrikce při šoku), teplá akra (septický (vazodilatační) šok).
  • Vlhkost kůže: suchá, opocená
    • 🅿 Zpocená (šok, sepse, infarkt myokardu, hypertyreóza), suchá (anhidróza).
  • Kapilární návrat
    • Zatlačte palcem své ruky na nehtové lůžko pacienta po dobu 2 s, následně uvolněte a sledujte návrat barvy.
    • Proveďte vždy na dvou různých prstech.
    • Fyziologicky: norma do 2 vteřin.
    • 🅿 >2 vteřiny (dehydratace, šok, ischemie).
  • Tabákové skvrny – žlutohnědé zbarvení konečků prstů od cigaret
  • Paličkovité prsty
    • Změna tvaru distálních čánků prstů. Jsou nejvíce nápadné při pohledu na prst z laterální strany. Používáme Schamrothův okénkový test, kdy požádáme pacienta, ať k sobě přiloží ukazováčky obou rukou, nehty proti sobě, a vytvoří „okénko“.
    • Typicky se s nimi setkáme u malignit, instersticiálních plicních onemocnění, bronchiektázií a cyanotických srdečních vad. Prvním příznakem je zmenšení úhlu lůžka nehtu a kůže, tzn. vymizení okénka.
  • Tremor
    • Neúmyslný, rytmický svalový pohyb. Může se vyskytnout mj. při užívání beta agonistů (terapie astmatu).
    • Nejlépe je vidět při předpažení.
  • Asterixis
    • Negativní myoklonus (prudké záškuby svalů nepravidelného rytmu) způsobené retencí CO2.
    • Pacienta vyzveme, aby předpažil a následně provedl dorzální flexi v zápěstí a přitahoval prsty k sobě. Nejlepší je pacientovi předvést na sobě, co po něm chceme.
  • Tepová frekvence
  • Dechová frekvence

2. Krk

  • Inspekce náplně krčních žil (🔎Provedení viz kapitola Vyšetření kardiovaskulárního systému)
    • Fyziologicky: norma výšky náplně v poloze pacienta 45° je do 4 cm nad sternálním úhlem.
  • Pozice trachey
    • Nejprve pohledem zhodnoťte postavení thyroidní chrupavky (již ta může napovědět o deviaci trachey).
    • Palcem a ukazováčkem přiloženým po obou stranách trachey zjistěte, zda je trachea ve středním postavení (srovnejte prostory mezi tracheou a okolními svaly na obou stranách).
      • 💡 Upozorněte pacienta, aby vám řekl, pokud to pro něj bude bolestivé.
    • 🅿 Deviace ke straně při tenzním pneumothoraxu.
  • Krikosternální vzdálenost
    • Vzdálenost od prstencové chrupavky ke sternu (obvykle 3–4 pacientovy prsty).
    • 🅿 Vzdálenost menší než 3 prsty svědčí pro hyperinflaci plic.
  • Lymfatické uzliny
    • Jemnou palpací bříšky prstů vyšetřete okcipitální, retroaurikulární, preaurikulární, submandibulární, submentální, krční, supraklavikulární a axilární skupiny lymfatických uzlin.
    • 💡 Nezapomínejte na axilární uzliny!
    • 🅿 Patologie: o zvětšených uzlinách mluvíme, pokud jsou cervikální >1 cm, supraklavikulární >0 cm.

3. Obličej a hlava

  • 🔎 Podrobné vyšetření hlavy a krku v kapitole Vyšetření hlavy a krku.
  • Barva
    • 🅿 Bledost (anémie), flush (mitrální stenóza), cyanóza (hypoxie, obstrukce vena cava superior).
  • Oči
    • 🅿 Hornerův syndrom: příznaky (ptóza, mióza, anhidróza, enoftalmus), které vznikají ipsilaterálně při útlaku krčního sympatiku .
    • 🅿 Arcus corneae.
  • Spojivky
    • Požádejte pacienta, ať si tahem za spodní víčka odhalí spojivky.
    • Fyziologicky: růžové.
    • 🅿 Bledý spojivkový vak (anémie), petechie.
  • Víčka
    • 🅿 Xanthelasmata (hyperlipidemie).
  • Dutina ústní
    • Modravé zbarvení sliznic, nejlépe viditelné na spodině dutiny ústní.
    • Požádejte pacienta, aby otevřel ústa a zvedl jazyk k patru.
      • 💡 Zároveň si všímejte povlaku jazyka a stavu chrupu.
    • Požádejte pacienta, ať s otevřenými ústy řekne: „aaaa”. Pohledem zhodnoťte oropharynx, uvulu a měkké patro a mandle.
    • 🅿 U infekce zarudnutí, povlaky, cyanotickou spodinu DÚ (centrální cyanóza).

4. Hrudník – zepředu

  • Požádejte pacienta, ať si odloží oblečení od poloviny pasu nahoru (do spodního prádla).
  • Pohled
    • Nejprve zhodnoťte pacientův hrudník jako celek.
    • Zaměřujte se na jizvy, změny kůže (erytém, ztluštění), asymetrii, deformity, inspirační postavení hrudníku.
  • Palpace
    • Kožní turgor
      • Jedno z vyšetřeních stavu hydratace pacienta.
      • Chytněte kůži mezi palec a ukazovák jedné ruky pod sternoklavikulárním kloubem a po 1–2 s pusťte. Sledujte vyrovnávání kožní řasy.
        • 💡Nevyšetřujte kožní turgor na rukou – pojivo je tam volnější a mohl by být falešně snížen.
      • 🅿 kožní řasa zůstává nad úrovní kůže a nevyrovná se okamžitě. Typicky např. u dehydratace.
      • Fyziologicky: turgor v normě
    • Úder srdečního hrotu
      • Palpujte celou dlaní i konečky prstů. Prsty mějte paralelně s žebry.
        • 💡 Pokud úder necítíte, požádejte pacienta o natočení se na levou stranu. Srdce se dostane blíže hrudníku a bude lépe palpovatelné.
      • Fyziologicky: 5. mezižeberní prostor v medioklavikulární čáře
      • 🅿 Difuzní (dilatační kardiomyopatie), laterálně vychýlený (hypertrofie LK), úder nehmatný (nadváha, astma, emfyzém)
    • Expanze hrudníku
      • Pacienta vyzvěte, ať vydechne, na jeho hrudník přiložte ruce tak, aby se palci dotýkaly uprostřed sterna a dlaně byly volně položeny pod úrovní bradavek (prsty jsou paralelně se žebry).
      • Vyzvěte pacienta k nádechu. Palce by se od sebe měly oddálit.
      • Všímáme si symetrie (oddalují se obě ruce, nebo jedna zůstává ve stejné pozici?).
      • 💡 Vyšetření expanze je důležité také proto, aby se pacient před poslechem plic „rozdýchal”. Několika hlubokými nádechy dojde k expanzi kolabovaných alveolů, obzvláště nad ránem u starších ležících pacientů.
    • Poklep
      • Propněte druhý nebo třetí prst nedominantní ruky a přitiskněte jej na hrudník pacienta.
      • Ukazovákem druhé ruky dynamicky klepněte na druhý článek propnutého prstu.💡 Vždy poklepněte třikrát na jednom místě! Ostatní prsty nechejte také propnuté – nebudete jimi tak tlumit rezonanci.
      • Poklepem vyšetřujeme symetricky, tedy na jedné straně, pak na druhé a posouváme se od apexu plic k bazím.
      • Poklep provádíme supraklavikulárně, na klavikulu (výjimka: přímý poklep), infraklavikulárně, na hrudní stěně (ob dvě žebra, v mezižeberních pros
        torech).
      • Nezapomeneme na poklep v axillách a postranách hrudníku.
      • Fyziologicky: poklep plný jasný.
    • Poslech (poslechové body viz obrázek)
      • Pacienta vyzvěte, ať dýchá zhluboka, otevřenými ústy.
      • 💡 Upozorněte pacienta, aby sdělil případné motání hlavy, pocit na omdlení.
      • Vždy v jednom poslechovém bodě poslechněte celý dechový cyklus (tedy nádech i výdech), pak se teprve posuňte na další bod.
      • Poslechem vyšetřujte symetricky, tedy na jedné straně, pak na druhé straně a posouvejte se od apexu plic k plicním bazím.
        • Poslech provádějte supraklavikulárně, infraklavikulárně, na hrudní stěně (ob dvě žebra, v mezižeberních prostorech).
        • Nezapomeňte na poslech v axillách a postranách hrudníku.
      • Vedlejší zvukové fenomény jako chropy, pískoty, vrzoty atd. jsou nad rámec tohoto materiálu a budou probrány lékaři během klinické výuky, pokud ale uslyšíte v budoucnu chropy, vždy posuzujte jejich závislost na kašli (mizí s kašlem/zůstávají), vyzvěte pacienta, ať zakašle.
      • Fyziologicky: dýchání alveolární, čisté, symetrické, bez vedlejších zvukových fenoménů.
    • Bronchofonie – hrudní hlas
      • Metoda vyšetření poslechem.
      • Přiložte fonendoskop do poslechových bodů a vyzvěte pacienta, ať nahlas opakuje “třicet tři”. Srovnávejte levou a pravou stranu hrudníku v různých bodech.
      • 🅿 Zesílení nad infiltrovanou tkání (pneumonie), oslabení nad zvýšeně vzdušnou tkání (pneumothorax, emfyzém).
    • Fremitus pectoralis – hrudní chvění
      • Metoda vyšetření pohmatem, v principu stejná jako bronchofonie, akorát na obě strany hrudníku přiložte dlaně, vyzvěte pacienta, ať nahlas opakuje “třicet tři” a srovnávejte zesílení nebo oslabení chvění.
      • 🅿 Zesílení nad infiltrovanou tkání (pneumonie), oslabení nad zvýšeně vzdušnou tkání (pneumothorax, emfyzém).
      • 💡 Pacient může opakovat jakákoli slova, ale výhodná jsou taková, která obsahují znělou souhlásku (Brno, Praha, třicet…).

5. Hrudník – zezadu

  • 👉 Posaďte pacienta.
  • Pohled
    • Nejprve zhodnoťte záda jako celek.
    • Zaměřujte se na jizvy, změny kůže (erytém, ztluštění), asymetrii, deformity (skoliózu).
  • Palpace
    • Expanze hrudníku
      • Pacienta vyzvěte, ať vydechne, na jeho záda přiložte ruce tak, aby se palci dotýkaly uprostřed (na páteři). Dlaně volně položte paralelně se žebry. Vyzvěte pacienta k nádechu. Palce by se od sebe měly oddálit.
      • Všímejte si i symetrie (oddalují se obě ruce nebo jedna zůstává ve stejné pozici?).
    • 👉 CAVE! Pacienta vyzvěte, ať se nahrbí a překříží ruce na hrudníku. Tímto se od sebe oddálí lopatky, zvětší se mezižeberní prostory a poklep a poslech budou diagnosticky přínosnější. Starší nebo méně stabilní pacienty můžete vyzvat, ať překříží ruce na kolenou, popř. se opřou o stolek.
    • PoklepPoklepem vyšetřujte symetricky, tedy na jedné straně, pak na druhé a posouvejte se od apexu plic k plicním bazím.
      • 💡 Vždy poklepněte třikrát na jednom místě!
      • Fyziologicky: dýchání alveolární, čisté, symetrické, bez vedlejších zvukových fenoménů.
    • Poslech (stejná poloha jako při poklepu)💡 Pacienta vyzvěte, ať dýchá zhluboka, otevřenými ústy.
      • Vždy v jednom poslechovém bodě poslechněte celý dechový cyklus (tedy nádech i výdech), pak se teprve posuňte na další bod.
      • Poslechem vyšetřujte symetricky, tedy na jedné straně, pak na druhé a posouváme se od apexu plic k plicním bazím (ob dvě žebra).
      • Fyziologicky: dýchání alveolární, čisté, symetrické, bez vedlejších zvukových fenoménů.💡 Abyste zvládali rozlišovat patologie, je třeba, abyste si naposlouchali stovky fyziologických poslechů plic – začínejte proto vždy seshora! Pacient se také díky tomu rozdýchá.
      • Bronchofonie – hrudní chvění
        • Metoda vyšetření poslechem.
        • Přiložte fonendoskop do poslechových bodů a vyzvěte pacienta, ať nahlas opakuje “třicet tři”. Srovnávejte levou a pravou stranu hrudníku v různých bodech.
        • 🅿 Zesílení nad infiltrovanou tkání (pneumonie), oslabení nad zvýšeně vzdušnou tkání (pneumothorax, emfyzém).
      • Fremitus pectoralis – hrudní chvění
        • Metoda vyšetření pohmatem, v principu stejná jako bronchofonie, akorát na obě strany hrudníku přiložte dlaně, vyzvěte pacienta, ať nahlas opakuje “třicet tři” a srovnávejte zesílení nebo oslabení chvění.
        • 🅿 Zesílení nad infiltrovanou tkání (pneumonie), oslabení nad zvýšeně vzdušnou tkání (pneumothorax, emfyzém).
        • 💡 Pacient může opakovat jakákoli slova, ale výhodná jsou taková, která obsahují znělou souhlásku (Brno, Praha, třicet…).
      • Sakrální edém (🔎 více ve Vyšetření Kardiovaskulárního systému)
        • Zatlačte pacientovi na sakrum po dobu několika sekund (podélně malíkovou hranou ruky).

6. Doplnění fyzikálního vyšetření

  • Základní vyšetření respiračního systému může vyžadovat další, tzv. paraklinické testy.
  • Saturace krve kyslíkem (SpO₂)
    • Měření nasycení krve kyslíkem pomocí pulzního oxymetru. Sonda přístroje se nasadí na prst pacienta, výsledná hodnota je v procentech. Normální je saturace nad 95 %.
  • Peak Expiratory Flow Rate (PEFR)
    • Je velmi jednoduchá a rychlá bedside metoda, která umožňuje hodnotit expirační funkci plic, proto je základem hodnocení pacienta s astmatem (obstrukcí).
  • RTG hrudníku
    • Vyšetření, které je levné, pacienta tolik nezatěžuje a podá základní obraz patologických procesů na plicích.
  • Arteriální krevní plyny (nesprávně zvaný Astrup)
    • Acidobazická rovnováha, měří se pH krve, parciální tlak kyslíku (pO2), parciální tlak oxidu uhličitého (pCO2), bikarbonát.
    • Je odrazem metabolismu tkání (odebíráme při podezření na metabolický rozvrat).
  • Samozřejmě může být potřeba vyšetření plic doplnit o vyšetření dalších systémů, zejména kardiovaskulárního a další paraklinická vyšetření (UZ, mikrobiologie sputa…).

Reference

  • Douglas, G. & Macleod, J., 2014. Macleod’s clinical examination, Edinburgh: Churchill Livingstone.
  • Longmore, M., 2014. Oxford handbook of clinical medicine, Oxford: Oxford University Press.