Úvod a závěr vyšetření

A. Triage a vitální funkce

Triage

  • Ještě předtím, než cokoliv začněte dělat, zjistěte, jestli pacient nevyžaduje neodkladnou lékařskou pomoc.
  • Postup pro BLS/ALS (resuscitaci) je nad rámec tohoto studijního materiálu.
  • AVPU – zkontrolujte vědomí pacienta
    • Alert – při vědomí, reaguje
    • Verbal – reaguje jen na oslovení
    • Pain – reaguje jen na bolestivý podnět
    • Unresponsive – nereaguje na žádné podněty
  • ABCD
    • Airways
    • Breathing
    • Circulation
    • Disability

Vitální funkce

💡 Zhodnocení vitálních funkcí je nejdůležitějším vyšetřením. Jejich náhlá změna vás může upozornit na hrozící deterioraci stavu. Nikdy na ně nezapomeňte.
💡 Zařazení hodnocení vitálních funkcí do samotného postupu vyšetření je obtížné, protože se liší dle pracoviště a klinické situace. Zde jsou uvedeny základní vitální funkce, které byste si měli o pacientovi vždy zjistit a ideálně si je sami změřit a zkontrolovat.
Ptejte se po dokumentaci pacienta, tzv. teplotce. Zde můžete sledovat vývoj zaznamenávaných vitálních funkcí.

  • Krevní tlak
    • Vyptejte si tonometr na sesterně. Nevyhýbejte se měření tlaku – využijte každé příležitosti a naučte se ho měřit precizně.
  • Tepová frekvence
    • Palpujte pulz na a. radialis bříšky alespoň 2 prstů, nikdy ne palcem!
    • Soustřeďte se na pulz alespoň 10, ideálně 15 a více vteřin. Počet pulzací vynásobte odpovídajícím číslem tak, abyste zjistili minutovou tepovou frekvenci.
    • 💡 Pokud si nejste jistí, zda cítíte pacientův nebo svůj pulz, palpujte současně druhou rukou svůj vlastní pulz.
  • Dechová frekvence
    •  Po změření tepové frekvence na jedné ruce vyhmatejte pulz na druhé ruce. Místo měření pulzací se však soustřeďte na dechovou frekvenci. Pacient by neměl vědět, že ji měříte – ovlivní to výsledek měření.
    • Na dechovou frekvenci se soustřeďte ideálně 30 vteřin.
    • Fyziologické rozmezí je 12–16 dechů/min.
  • Tělesná teplota
  • Pulzní oxymetrie – saturace (SpO2)
  • Bilance (příjem a výdej) tekutin – obzvlášť u pacientů s močovým katetrem

B. Úvod, představení

  • Umyjte si ruce.
  • 👉 K pacientovi přistupujte z jeho pravé strany. Je to konvence, kterou oceníte zejména při vyšetření jiných systémů (např. při palpaci sleziny, vyšetření jater pohmatem, škrabáním atd.). Je důležité mít při vyšetření postup, začněte tím, že budete přistupovat zprava, pokud to podmínky dovolují.
  • Pozdravte, představte se jménem a podejte pacientovi ruku. Řekněte svoji roli (medik) a váš záměr.
  • Ověřte si identitu pacienta:
    • celé jméno,
    • datum narození.
  • Vysvětlete průběh vyšetření.
  • Přesvědčte se, zda vám pacient dobře rozumí.
  • Získejte verbální informovaný souhlas.
  • 👉 Uložte pacienta do polosedu (45°) s opěrou zad. Kromě vyšetření zad a břicha v této poloze pacient zůstává po celou dobu vyšetření.
  • Zeptejte se, jestli má pacient pohodlí, jestli ho nic nebolí a jestli má momentálně nějakou obtíž.
  • Před vlastním začátkem vyšetření se zeptejte, zdali má pacient nějaké otázky.
  • 💡 Upozorněte pacienta na sdělení jakýchkoliv subjektivních potíží během vyšetření.
  • 💡 Během vyšetření postupujte systematicky a komentujte, co děláte a co se chystáte udělat (pacient tak bude vědět, co se s ním děje a vy si utvrdíte systém).

C. Celková inspekce

Ustupte, prohlédněte si pacienta a vytvořte si kompletní obraz.
💡 Je lehké v rychlosti zapomenout na celkový obraz. Udělejte fyzicky krok zpátky. Časem si tak vytvoříte reflex.
Prohlédněte si od konce lůžka celého pacienta a jeho okolí.

  • Tíseň, distres, anxieta
  • Dušnost (dyspnoe)
    • Subjektivní pocit nedostatku vzduchu, ztíženého či namáhavého dýchání.
    • Objektivně se dá posoudit z dechové frekvence, hloubky dýchání a zapojení pomocných dýchacích svalů.
    • 💡 Orientačně může napomoci, zda pacient mluví ve větách (kolik slov na jeden výdech řekne).
    • Pacient se také může opírat o kolena nebo stůl, což mu umožní lepší zapojení pomocných dýchacích svalů.
    • Fyziologicky: při značné fyzické námaze.
    • Nespecifický symptom z kardiálních, respiračních, metabolických, neuromuskulárních a dalších příčin.
    • Patologicky: plicní embolie, infarkt myokardu, srdeční selhání, pneumonie, mnoho dalšího…
    • 💡 U astmatiků můžete zpozorovat vydechování vzduchu proti semknutým rtům (tím se zvyšuje tlak v dýchacích cestách, který brání kolapsu stěn bronchiolů v exspiriu).
  • Kašel a vykašlávání
  • Bolest:
    • např. úlevová poloha, bolestivá grimasa, odpor či tenze při určitém pohybu…
  • Habitus:
    • Podváha – do určité míry se může jednat o fyziologicky astenického jedince. Myslete však na to, že se v nemocničním prostředí můžete setkat také s podvyživenými pacienty.
    • Kachexie – celková sešlost, chátrání a hubnutí spojené s výraznou slabostí a úbytkem svalové hmoty, je obrazem závažného stupně nemoci.
      • Patologicky např. anorexia nervosa, bulimia nervosa.
    • Nadváha a obezita – může být spojena s metabolickým syndromem a vyšším kardiovaskulárním rizikem. Všímejte si distribuce tukové hmoty:
      • trunkální typ (trup) nebo difuzní typ (trup, horní i dolní končetiny),
      • androidní (“jablko”) nebo gynoidní (“hruška”).
  • Barva kůže
    • Fyziologicky: anikterická, acyanotická, přiměřená etnickému pozadí.
    • 💡 Vyhněte se popisu „růžová”. Záleží na etnickém pozadí.
    • Patologicky: bledost (anémie, šok), cyanóza (hypoxie), zarudnutí v obličeji – facies mitralis (mitrální stenóza).
  • Změny kůže
    • Podrobněji rozvedené kožní projevy onemocnění a změny kůže jsou nad rámec tohoto učebního textu (obecně: vyrážky, projevy krvácení atd.).
  • Jizvy
    • Lokalizace, vzhled, důvod (jaký zákrok, kdy, proč).
  • Pavoučkové névy
    • Fyziologicky hlavně u dětí, u dospělých se vyskytují na horní polovině těla (horní končetiny, obličej, krk, hrudník, záda) a mohou být příznakem cirhózy nebo selhání jater.
  • 💡 Tetování
    • Pátrejte po nich jak na odkrytých částech, tak i posléze, až si pacient oděv sundá. (Je potřeba myslet na zvýšené riziko expozice virovým hepatitidám, HIV apod.).
  • Drén
    • Slouží k odvodu látek z hrudní nebo břišní dutiny (krve, vzduchu, výpotku) po operaci, punkci či zranění. V případě nutnosti polohovat pacienta se nejdříve poraďte se sestrou či lékařem – drény jsou náchylné na manipulaci!
  • Pomůcky
    • Má pacient nosní kanylu nebo masku s kyslíkem, používá inhalátor či nebulizér, jsou na stolku nádobky se sputem? Má kolem sebe léky, berle, emitní misku (pro případné zvracení), nebo např. zavedenou nasogastrickou sondu?
  • 💡 Žilní/arteriální vstupy, katetry, shunt: vždy zkontrolujte okolní pokožku (zdali je klidná), zeptejte se, jestli vstup nepálí. Zaznamenejte si pozici a kolikátý den je zavedený (z dokumentace).

Z. Závěr vyšetření

  • Přesvědčte se pohledem i otázkou, že pacienta zanecháváte v pohodlí.
  • Zeptejte se, jestli má pacient nějaké otázky.
    • 💡 S odpověďmi buďte však opatrní – dokud nebudete lékaři, nejste kompetentní pacientovi sdělovat diagnózu, prognózu a jiné stěžejní informace. Nesmí se stát, že jen přispějete ke vzniku nedorozumění. Můžete však zjistit, jaké má pacient obavy a nejasnosti, dát mu najevo váš zájem, uklidnit ho a zajistit, aby mu kompetentní osoba (lékař) sdělila, co je potřeba.
  • Můžete pro pacienta něco udělat? Zeptejte se specificky, např. jestli nepotřebuje upravit napolohování lůžka.
  • Poděkujte. Podejte ruku. Rozlučte se.
  • Rukavice a jiné jednorázové pomůcky vyhoďte do koše s infekčním materiálem.
  • Umyjte si ruce a vydezinfikujte fonendoskop.
  • Nález zapište. Pokud vyšetříte cokoliv dle vás patologického, oznamte to lékaři!

Pokud jste během vyšetření něčemu neporozuměli, nejste si jistí svým nálezem, zeptejte se lékaře!